La perfusion cérébrale scanner, un outil clé dans l’évaluation des AVC

La perfusion cérébrale scanner, un outil clé dans l’évaluation des AVC

L’AVC (Accident Vasculaire Cérébral) qui est la conséquence de l’obstruction ou de la rupture d’un vaisseau irriguant le cerveau, se traduit par un déficit neurologique d’installation soudaine, qui peut concerner différents aspects notamment la motricité, le langage, la sensibilité ou encore la vision pour ne citer que les symptômes les plus fréquents.

Thrombectomie

Les différents types d'AVC

Les manifestations varient et dépendent du siège de la lésion cérébrale. Il existe 3 grands types d’AVC [1] :

  • Les infarctus cérébraux (80% des AVC), résultent de l’occlusion d’une artère cérébrale.
  • Les hémorragies cérébrales (15% des AVC), résultent de la rupture d’une artère cérébrale avec formation d’un hématome.

Les hémorragies méningées (5% des AVC), résultent de la rupture d’une artère cérébrale superficielle avec une hémorragie dans les enveloppes qui entourent le cerveau.

Les AVC sont des affections à la fois fréquentes et graves et constituent une priorité en santé. En France, on estime que 140 000 personnes sont victimes chaque année d’un AVC, c’est une des principales causes de mortalité en France et dans le monde avec selon les données de l’OMS 6 millions de morts chaque année dans le monde ce qui en fait la deuxième cause de décès. En France l’AVC est la première cause de mortalité chez la femme et la troisième chez l’homme, elle est aussi la première cause de handicap acquis [2].

 

La prise en charge de l’AVC

L’accident vasculaire cérébral est une urgence médicale absolue ou chaque minute compte ; « time is brain » comme le disent les neuroradiologues. Dans la plupart des cas, le patient est pris en charge en unité neurovasculaire (UNV), spécialisée dans la prise en charge de l’AVC ou dans un service d’urgence. L’équipe est ensuite en charge de confirmer le diagnostic et de préciser la nature et la gravité de l’AVC.

Afin de déterminer le type d’AVC et la gravité de l’atteinte, l’imagerie joue un rôle clé dans le diagnostic, ainsi la disponibilité du plateau technique est primordiale. L’imagerie IRM est la technique recommandée et même si l’accès est rapide et priorisé, dans la majeure partie des cas l’accès à cette modalité reste compliqué. De même, la réalisation de l’examen IRM demande plus de temps, malgré une nette évolution des techniques d’acquisition, qu’avec un scanner par exemple.

 

L’imagerie scanner

Examen scannerC’est principalement pour les raisons exposées ci-dessus que la modalité la plus fréquemment utilisée pour la prise en charge de l’AVC reste encore le scanner. Aujourd’hui la stratégie optimale de prise en charge consiste à la réalisation d’un scanner sans injection qui est généralement suffisant à un stade très précoce pour la confirmation d’indication de traitement par thrombolyse IV dans le cadre d’un cas clinique très évocateur, avec une fenêtre temporelle certaine et si le patient est agité (difficultés pour la réalisation d’un examen IRM) [3].

La réalisation d’un scanner sans injection permet de classifier l’AVC et de définir s’il s’agit d’un AVC ischémique ou hémorragique ainsi que de quantifier les lésions ischémiques. Les signes radiologiques évocateurs à l’examen scanner sont une diminution de la densité, une réduction de contraste entre substance blanche et grise ou encore un effacement et un effet de masse des sillons corticaux ou de la scissure latérale.

Le score ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) qui a été développé afin d’offrir un outil de quantification simple et reproductible des signes précoces de l’ischémie cérébrale doit d’ailleurs être établi à partir de deux plans en coupes scanographiques axiaux standards. Entre ces deux plans, définissant  le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM), on divise en 10 régions, chacune valant un point, avec trois points attribués pour les structures sous-corticales et sept points pour les parties corticales, soit un total de 10 points. Un point est soustrait pour chaque région ou l’on note un changement ischémique précoce, un score ASPECTS 10 signifie un scanner normal inversement un score ASPECTS 0 signifie une ischémie diffuse à tout le territoire de l’ACM. Ce score permet une quantification des lésions ischémiques, il revêt toutefois quelques limites notamment sa limitation au territoire de l’ACM et notamment dans le cadre d’une extension des lésions ischémiques à d’autres territoires vasculaires, il ne permet pas d’identifier les patients qui peuvent recevoir un thrombolytique. Néanmoins le score ASPECTS permet de définir un pronostic en termes de handicap résiduel ou de transformation hémorragique (pronostic péjoratif pour un score ≤ 7).

Scanner de perfusionPrise en charge de l'AVC

L’imagerie de perfusion cérébrale en Scanner est une technique permettant l’évaluation rapide et quantitative de la vascularisation du cerveau, grâce à la réalisation d’acquisitions répétitives sur une zone définie puis la création de cartographies paramétriques (CBF, CBV, MTT, TTP, Tmax…). Elle se réalise avec l’administration d’un produit de contraste iodé injecté en bolus intraveineux. C’est l’analyse du signal lors du premier passage dans les capillaires du tissu qui permet d’estimer quelques paramètres comme le TTM (temps de transit moyen) ou le VSC (volume sanguin cérébral).

La notion de mismatch, correspond à la différence de volume entre la zone ischémique détectée dans la cartographie Tmax et le volume de la zone à hémodynamique perturbée, analysée dans la cartographie CBF. On s’aperçoit que dans un cas sur trois il n’existe aucune différence entre ces deux zones et par conséquent l’absence d’un ratio mismatch. Cette caractéristique permet de prédire le faible risque d’accroissement secondaire du volume des lésions ischémiques contre-indiquant alors un choix thérapeutique agressif comme une thrombolyse. Contrairement à cela, dans deux cas sur trois, le ratio mismatch montre une différence significative (supérieure à 1,8) entre le volume du cœur ischémique et la zone de pénombre qui est une zone qui va potentiellement se nécroser, en l’absence de geste thérapeutique de reperfusion rapide.

 

Un workflow spécialement adapté à la prise en charge de l’AVC

L’application de perfusion cérébrale développée par Intrasense, Myrian XP-Brain Perfusion CT permet la visualisation des zones lésées en identifiant automatiquement la zone de pénombre (zone hypo perfusée) et le cœur ischémique (zone nécrosée) et fournit en quelques secondes le ratio mismatch.

Cette application clinique permet une réelle aide à la prise de décision thérapeutique, extrêmement rapidement, avec une prise en charge de la totalité de l’examen. Ceci en proposant une étape de visualisation standard MPR pour l’examen sans injection, une étape de visualisation des séries injectées avec une navigation multi phases et enfin l’étape d’analyse de lésion ischémique avec identification de la zone de pénombre et du cœur ischémique. L’obtention du ratio mismatch en quelques secondes et ce de façon entièrement automatique. L’application permet également l’affichage des cartes paramétriques (CBV, CBF, Tmax, TTP, MTT) et leur analyse. Des étapes permettent à l’utilisateur de corriger, si besoin, les différentes phases de segmentations, afin d’être le plus exhaustif sur le résultat obtenu. De même que chaque patient ayant ses propres paramètres cliniques, une possibilité est donnée, à l’utilisateur, d’adapter les valeurs d’hémodynamique de celui-ci pour optimiser les résultats et prendre la meilleure décision thérapeutique. Découvrez toutes les capacités de Myrian XP-Brain Perfusion CT.

 

 

[1] http://www.fondation-recherche-avc.org/qu-est-ce-qu-un-avc
[2] http://www.fondation-recherche-avc.org/fr%C3%A9quence
[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18477843/

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